SCHILDDRÜSENKRANKHEITEN ORIENTIERTE NATURMEDIZIN AUS WILDWACHSENDEN PFLANZEN

Patienten Fragebogen

Praxis Angabe :

Anschrift

Zuständiger Arzt

Strasse, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon/fax

TEIL I – ALLGEMEINE FRAGEBOGEN

Pazient :

Name, Vorname, Geschlecht (Pflichtfeld)

Geburtsdatum

Strasse, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon/fax (Pflichtfeld)

Email (Pflichtfeld)

Krankenkasse

Allgemeine Fragebogen

Gewicht

Grösse

Augenfarbe

Haarfarbe und dichte

Augenränder *unterschwellung

Körperaufbau

Körper symetrie

Bauchschmerzen

Leiden Sie unter Chronische Krankheiten und seit wann?

Unter welche Krankheiten leiden Sie derzeit, wie lange, und wie oft wiederholen sich die Krankheiten (z.b. Kopf, Gelenkschmerzen, Kreuzschmerzen etc.)?

Rauchen Sie ?

Wieviel am tag ?

Nehmen Sie Schmerztableten?

Vertragen Sie die Wärme?

Haben Sie Amalganfüllungen ?

Wurden die entfernt? und wenn ja, Wann?

Wurde eine Schwermetall Blutanalyse durchgeführt?

Haben Sie Impfungen bekommen und welche?(Wemnn Impfpass vorhanden, bitte beilegen)

Wie viel Belastungen können Sie ertragen?

Haben Sie Schmerzen bei Bewegung?

Vertragen Sie Rohkost?

Verursacht Rohkost Blähungen?

Haben Sie Narben?

Wo ?

Welche Medikamente Nehmen Sie und seit wann? (Bitte genau antworten- wichtig)

Achtung- Medikamente nur nach therapeutischer Rücksprache reduzieren und absetzen

Wie oft haben Sie Stuhlgang?

Wie ist die Konsistenz?

Wie viele Ärzte, Kliniken, Heilpraktiker haben Sie bisher aufgesucht? Anzahl

Welche Behandlungen haben Sie bisher erhalten ?

Wie viel und was genau trinken Sie täglich?

Was konsumieren Sie?
Zucker  Ja Nein

Wenn ja, wie viel, wie oft ?

Milchprodukte  Ja Nein

Wenn ja, wie viel, wie oft ?

Weissmehlprodukte Ja Nein

Wenn ja, wie viel, wie oft ?

Eier ?  Ja Nein

Wenn ja, wie viel, wie oft ?

Nüsse?  Ja Nein

Wenn ja, wie viel, wie oft ?

Süssigkeiten ?  Ja Nein

Wenn ja, wie viel, wie oft ?

Kuchen ?  Ja Nein

Wenn ja, wie viel, wie oft ?

An was sind Ihre Eltern und andere Verwandte erkrankt ?

Vater

Mutter

Oma

Opa

Bruder

Schwester

Wie viele Stunden schlafen Sie pro Nacht ?

Sind Sie nach ausgiebigem Schlaf erholt und fühlen Sie sich frischer ?

Wie hoch bewerten Sie Ihre Stress und seelische Belastung ?

Seelische Belastung ?

Auf welche Lebensmittel könnten Sie nur schwer verzichten?

Welche Beschwerden belasten Sie am meisten?

Sind Sie bereit Ihre Ernährungsgewonheiten mit unsere Hilfe zu verbessern?

Leiden Sie unter autoimunitätserkrankungen?

TEIL II – AUTOIMUNERKRANKUNGEN

1. Ihr Geschlecht?

2. Wenn Weiblich – Haben Sie unregelmässige Periode?

3. Wenn Weiblich – Sind Sie Schwanger? Oder waren Sie in letzten Jahren

4. Wenn Weiblich – Haben Sie Problem um Schwanger zur werden, oder hätten Sie ein Fehlgeburt ?

5. Wenn Mänlich – Leiden Sie unter Potenzstörungen ?

6. Haben Sie Haarausfall ?

7. Haben Sie Muskelschmerzen, bzw. Muskelschwäche ?

8. Leiden Sie unter folgenden Symptomen?
 Trockenes Haut Aufgeschw. Gesicht Brüchige Haare Brüchige Nägel Nichts

9. Nehmen Sie einfach schnell zu obwohl Sie regelmässig trenieren und achten auf Gewicht, oder haben Sie Problemen mit abnehmen?

10. Nehmen Sie schnell ab, obwohl Sie normale oder verstärkte Appetit haben ?

11. Fühlen Sie Müdigkeit und Erschöpfung?

12. Denken Sie das Sie Müde sind weil Sie wenig schlafen

13. Haben Sie konzentration und Gedächtnisschwäche, (Vernebellung)

14. Sind Sie oft depresiv, schlecht gelaunt und ängstlich ?

15. Sind Sie oft Nervös und leicht reizbar ?

16. Sind Sie hyperaktiv ?

17. Sind Sie oft plötzlich schlecht gelaunt ?

18. Stört Sie die Wärme ?

19. Ist Ihr Libido nicht mehr wie zuvor ?

20. Ist Ihr Herzschlag langsammer, oder schneller, heftiger? Haben Sie nidriger Blutdruck ?

21. Haben Sie –Kalte Hände-, Tut es Ihnen gut die Wärme ?

22. Haben Sie probleme mit dem Stuhlgang

23. Haben Sie Stuhlgang oft, 3-4 x am Tag?

24. Leiden Sie unter folgenden Symptomen ?
Rauhe Stimme Völlegefühl Halsempfindlichkeit, bzw. Vertragen Sie keine Kravatte, Schal Nichts 

25. Leiden Sie unter folgenden Symptomen ?
Ungleiche Bewegungen Zittriegkeit übermässiges Schwitzen Feuchte Hände, Haut Nichts 

26. Haben Sie eigene Anamnese betreff. Autoimmunerkrankungen ?

27. Haben Sie augeprägte Augenäpfeln (exophtalmos)?

28. Haben Sie Sichtbar ausgeprägte Halspartie oder Struma ?

29. Haben Sie eine von nachfolgend aufgeführten Therapien schon absolviert ?
Lithiumtherapie Amiodarontherapie Jodarzneien Untersuchungen basierend auf Jodbasis Nichts 

30. Hatten Sie eine Röntgenuntersuchung (Hals, Zähne ) oder hatten Sie eine Kopf, Hals oder Brust Strahlentherapie?

31. Haben Sie hohes Cholesterin, oder Cholesterin, der nicht auf das Therapie reagiert?

32. Letzte Hormonwerte :

Datum

TSH (mlU/l) :

FT3 (pmol/l) :

FT4 (pmol/l) :

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