PRÍRODNÁ MEDICÍNA Z VOĽNE RASTÚCICH RASTLÍN ORIENTOVANÁ NA OCHORENIA ŠTÍTNEJ ŽĽAZY

Dotazník pre pacienta

Prosím vyplňte nasledovný formulár, prípadne si ho stiahnite v súbore PDF, vyplňte a pošlite nám ho na e-mail / fax. Formulár zdarma ohodnotia odborné osoby Dr.Ph. Ulrike Okon, Gotha, Nemecko a Dr. Belčić Tamara, Niš, Srbsko a do pár dní Vám zašleme naspäť  posudok Vášho zdravotného stavu a užitočné rady na jeho zlepšenie.

V prípade, že neviete odpoveď na niektorú z otázok, otázku vynechajte. Ďakujeme.

PDF

ÚDAJE O ORDINÁCII:

Názov ordinácie

Meno doktora

Ulica, číslo domu

PSČ, mesto

Telefón/fax

ÚDAJE O PACIENTOVI:

Meno a priezvisko (povinné)

Dátum narodenia

Ulica, číslo domu

PSČ, mesto

Telefón/fax (povinné)

Email (povinné)

Zdravotná poisťovňa

ZÁKLADNÝ DOTAZNÍK

Váha

Výška

Farba očí

Farba vlasov a hustota

Vačky pod očami

Končatiny

Asymetrický tvar brucha

Bolesti brucha

Na ktoré choroby trpíte a od kedy?

Kde máte bolesti, ako často, ako dlho, v akých intervaloch? (napr. hlava, kĺby, chrbtica)

Fajčíte?

Ak fajčíte, koľko denne?

Užívate lieky proti bolesti?

Ako na Vás pôsobí teplo, leto, slnko?

Máte alebo ste mali amalgánové alebo paládiové zubné výplne?

Kedy boli odstránené?

Boli Vám vykonané skúšky na prítomnosť ťažkých kovov?

Aké očkovania ste absolvovali? (Ak máte očkovací preukaz, priložte, prosím, kópiu)

Akú záťaž znesiete, aký ste výkonný?

Bolesti sú pri pohybe silnejšie alebo slabšie? (Prosím odpovedať presne)

Dobre znášate surovú stravu?

Máte pri surovej strave problémy s nadúvaním?

Máte jazvy?

Kde?

Aké lieky a odkedy používate? (Prosím odpovedať presne a pravdivo)
Názov lieku / užívam od

(Pozor: Lieky môžete znižovať alebo vysadiť len po súhlase Vášho lekára!)

Ako často mávate stolicu?

Akej konzistencie je stolica?

Koľko lekárov, kliník, homeopatov ste doteraz navštívili? Počet:

Aké terapie ste doteraz absolvovali? S akým výsledkom? (Prosím odpovedať presne)

Koľko a čo denne vypijete? (Prosím odpovedať presne)

Čo konzumujete? (Odpovedzte presne)
Cukor  áno nie

Ak áno, napíšte množstvo a ako často:

Mliečne výrobky  áno nie

Ak áno, napíšte množstvo a ako často:

Výrobky z bielej múky áno nie

Ak áno, napíšte množstvo a ako často:

Vajcia  áno nie

Ak áno, napíšte množstvo a ako často:

Orechy  áno nie

Ak áno, napíšte množstvo a ako často:

Sladkosti  áno nie

Ak áno, napíšte množstvo a ako často:

Koláče  áno nie

Ak áno, napíšte množstvo a ako často:

Na aké choroby trpia Vaši rodičia?

Otec

Matka

Stará mama

Starý otec

Brat

Sestra

Koľko hodín denne spíte?

Cítite sa po spánku oddýchnutí a svieži?

Ako vysoko hodnotíte Vašu stresovú a duševnú záťaž?

Bez konzumácie ktorých potravín si neviete predstaviť?

Ktoré ťažkosti Vás najviac zaťažujú?

Ste pripravení zlepšiť svoje stravovacie návyky s našou pomocou?

Trpíte autoimunitným ochorením štítnej žľazy?

Časť 2 – AUTOIMUNITNÉ CHOROBY – znížená / zvýšená funkcia štítnej žľazy

1. Ste žena alebo muž?

2. (Ak ste žena) Máte nepravidelnú menštruáciu, alebo mávate menštruáciu slabú/silnú?

3. (Ak ste žena) Ste momentálne tehotná, alebo ste boli tehotná v priebehu posledného
roka?

4. (Ak ste žena) Máte v anamnéze problém otehotnieť alebo opakované potraty?

5. (Ak ste muž) Máte problém s plodnosťou, s impotenciou?

6. Vypadávajú vám vlasy, chĺpky z tela, alebo obočie?

7. Mávate bolesti svalov alebo slabosť v svaloch na rukách a na nohách?

8. Máte niektorý z nasledujúcich príznakov?
 suchá pokožka ste zapuchnutý lámavé vlasy krehké nechty žiadne

9. Rýchlo priberáte na váhe a nesúvisí to s diétou a cvičením, alebo sa vám nedarí
schudnúť?

10. Rýchlo chudnete, alebo chudnete hoci príjem potravy je normálny alebo dokonca
zvýšený?

11. Ste unavený a cítite sa vyčerpane?

12. Považujete únavu a vyčerpanie za typickú únavu v dôsledku nedostatočného spánku?

13. Máte problémy so sústredením, problémy s pamäťou a/alebo "zahmlenie mozgu"?

14. Ste depresívny, náladový a/alebo úzkostlivý?

15. Ste často nervózny, podráždený?

16. Ste hyperaktívny?

17. Trpíte prudkými zmenami nálad?

18. Znášate zle teplo?

19. Máte slabý alebo žiadny sexuálny apetít?

20. Máte nezvyčajne pomalý srdcový tep, nízky krvný tlak a/alebo búšenie srdca?

21. Máte pocit chladu v teplom prostredí alebo máte studené ruky a nohy?

22. Mávate pravidelne zápchu, alebo zápchu, ktorá nereaguje na liečbu?

23. Mávate častú stolicu, 3-4 krát denne?

24. Máte niektorý z nasledujúcich príznakov?
chrapľavý hlas plnosť/citlivosť v krku ťažkosti s nosením kravaty/retiazok/šatiek žiadny 

25. Máte niektorý z nasledujúcich príznakov?
chvenie rúk mimovoľné trhavé pohyby zvýšené potenie vlhká teplá pokožka žiadny 

26. Máte v osobnej alebo rodinnej anamnéze akékoľvek problémy so štítnou žľazou, alebo
autoimunitné ochorenie?

27. Máte nápadne vystúpené a vypúlené očné buľvy – exoftalmus?

28. Máte na prednej časti krku opuch alebo hrvoľ v krku?

29. Už ste niekedy mali niektoré z nasledujúcich ošetrení?
liečba lítiom liečba amiodarónom lieky na báze jódu lekárske ošetrenie zahŕňajúce jód žiadny z vyššie uvedených 

30. Mali ste početné krčné alebo zubné röntgeny a/alebo ste podstúpili ožarovanie hlavy,
krku alebo hrudníka?

31. Máte vysokú hladinu cholesterolu v krvi a/alebo na úrovni, ktorá nereaguje
na diétu a lieky?

32. Posledné hodnoty hormónov v krvi:

Dátum

TSH (mlU/l) :

FT3 (pmol/l) :

FT4 (pmol/l) :

Týmto súhlasím, aby môj zdravotný stav ohodnotila Naturheilpraxis Ulrike Okon, Gotha, Nemecko, autorizovaný terapeut Kasfero.

Týmto súhlasím, aby mi spoločnosť Kasfero zaslala ohodnotenie môjho zdravotného stavu vyššie uvedenými terapeutmi a poskytla užitočné rady na jeho zlepšenie.

CAPTCHA
captcha
Zadajte znaky, ktoré vidíte :

Dotazník je úspešne odoslaný iba v prípade, že sa po jeho odoslaní objaví zelené okno s textom:

Vaša správa bola úspešne odoslaná. Vďaka.

Pridaj komentár

Prepáčte, ale pred zanechaním komentára sa musíte prihlásiť.

KASFERO ®
Copyright © 2014 KASFERO
UA-50715495-1