PRIRODNA MEDICINA IZ SAMONIKLIH BILJAKA ORIJENTISANA NA OBOLJENJA ŠTITNE ŽLEZDE

Upitnik pacijent

PDF
Ispunite Ovaj formular i na kraju pritisnite dugme „pošalji“. Formular besplatno ocenjuju stručna lica i šalju Vam savet nazad Dr. Nhp Ulrike Okon, Gotha, Nemačka, i Dr. Belčić Tamara, Niš, Srbija.

Podaci o ordinaciji:

Naziv ordinacije

Ime lekara

Ulica, kućni broj

Poštanski broj,grad

Telefon/fax

Detalji o pacijentu:

Ime i prezime

Datum rođejna

Ulica, kućni broj

Poštanski broj, grad

Telefon/fax

Email

Zdravstveno osiguranje

Osnovni upitnik:

Težina

Visina

Boja očiju

Boja kose i gustina

Prisutni podočnjaci

Muskulatura udova

Simetričnost abdomena

Bol u stomaku

Da li bolujete od nekih hroničnih bolesti i od kada

Od čega bolujete, koliko dugo i koliko često (npr. glava, zglobovi,kičma)?

Da li pušite?

Koliko dnevno?

Uzimate li lekove protiv bolova?

Da li dobro podnosite toplotu?

Imate li amalgamske ili paladijumske stomatološke plombe?

Kada ste ih odstranili?

Da li ste radili analizu krvi na teške metale?

Da li ste vakcinisani i od čega (Ako imate potvrdu o vakcinaciji molim da priložite kopiju)

Koliko opterećenje možete da podnesete?

Da li imate bolove pri kretanju? (molimo vas da odgovorite iskreno)

Dobro podnosite sirovu hranu?

Da li imate problema sa nadimanjem pri konzumiranju sirove hrane?

Da li imate ožiljke?

Gde na telu?

Koje lekove i od kada koristite? ( molimo vas da odgovorite iskreno)

(Pažnja- leku može da se smanji doza ili prekine unos, tek nakon odobrenja vašeg lekara)

Koliko često imate stolicu?

Kakva je koezistencija stolice?

Koliko puta ste bili kod lekara, na klinici, kod homeopata? Broj :

Koje tretamne ste imali do sada? (molimo vas odgovorite iskreno)

Koliko često unosite tečnost? (molimo vas odgovorite iskreno)

Šta jedete od hrane? (samo odgovrite )
Šećer  da ne

Da? količina / koliko često:

Mlečne proizvode  da ne

Da? količina / koliko često:

Proizvode od belog brašna  da ne

Da? količina / koliko često:

Jaja  da ne

Da? količina / koliko često:

Orahe  da ne

Da? količina / koliko često:

Slatkiše  da ne

Da? količina / koliko često:

Kolače  da ne

Da? količina / koliko često:

Od koje bolesti pate iz vaše porodice?

Otac

Majka

Baba

Deda

Brat

Sestra

Koliko sati dnevno spavate?

Da li se osećate odmorno i sveže posle spavanja?

Koliko visoko ocenjujete svoj stres i emocionalnu opterećenost?

Bez koje hrane ne možete da izdržite?

Koje teškoće su vaš najveći teret?

Da li ste spremni da promenite vašu ishranu uz našu pomoć?

Da li imate autoimuni poremećaj rada štitne žlezde?

2 deo– Autoimune bolesti– snižena/ povišena funkcija štítne žezde

1. Kog ste pola?

2. (Ako ste žena) da li imate nepravilnu menstruaciju, ili imate slabu/obilnu menstruaciju?

3. (Ako ste žena) da li ste u drugom stanju ili ste bili prethodnih godina?

4. (Ako ste žena) da li imate problem sa začećem ili ste imali spontane pobačaje?

5. (Ako ste muškarac)da li imate problema sa plodnošću ili potencijom?

6. Da li imate opadanje kose, ili malja ili obrva?

7. Da li ste imali bolove u mišićima ili slabost mišića ruku i nogu?

8. Da li ste imali neke od sledećih znakova?
 Suva koža otečenost lica lomljivu kosu krte nokte nema

9. Da li brzo dobijate na težini a da nije u vezi sa ishranom i vežbanjem, ili ne možete izgubiti na težini?

10.Da li brzo gubite na težini, i ako imate normalan ili pojačan apetit?

11.Da li osećate umor i iscrpljenost?

12.Da li smatrate da vam je umor posledica nespavanja?

13. Da li imate probleme sa koncentracijom, sa pamcenjem ili „zamagljenje mozga“?

14. Da li ste depresivni, neraspoložni ili anksiozni ?

15. Da li ste često nervozni, razdražljivi?

16.Da li ste hiperaktivni?

17.Da li ste često neraspoložni?

18.da li vam smeta toplota?

19.da li vam je smanjen, ugašen seksualni libido?

20.Da li imate spor rad srca, lupanje srca, ili nizak krvni pritisak?

21.Da li vam prija toplota, ili imate hladne ruke i noge?

22.Da li imate zatvor ili zatvor koji ne reaguje na terapiju?

23.Da li imate čestu stolicu, 3-4 puta dnevno?

24.Da li imate neki od sledećih simptoma?
Hrapav glas punoća/osetljivost vrata Nepodnošenje kravate/lanaca /marame ništa navedeno 

25. Da li imate neki od sledećih simptoma?
Nevoljni pokreti tremor ruku intenzivno znojenje Vlažna, lepljiva koža ništa navedeno 

26. Da li imate ličnu ili porodičnu anamnezu sa oboljenjima štitne žlezde i autoimunim bolestima?

27. Da li imate izražene, ispupčene očne jabužice,egzoftalmus ?

28.da li imate natečen prednji deo vrata ili strumu?

29.Da li ste imali neki od sledećih tretmana?
Tretman litijumom terapiju amiodaronom lekovi na bazi joda medicinska ispitivanja uključujući jod ništa od navedenog 

30.da li ste imali rengensko snimanje vrata, zuba, ili ste imali zračnu terapiju glave, vrata ili grudi ?

31. Dali imate visok nivo holesterola u krvi, ili holesterol koji ne regauje na primenu terapije?

32. Prethodne vrednosti hormona u krvi:

Datum

TSH (mlU/l) :

FT3 (pmol/l) :

FT4 (pmol/l) :

Dajem svoju saglasnost da moj zdravstveni stav proceni Naturheilpraxis (homeopatka) Ulrike Okon, Gotha, Nemačka, autorizovani Kasfero terapeut.

Dajem svoju saglasnost da mi firma Kasfero pošalje procenu mojeg zdravstvenog stanja od strane gore uvedenih stručnih lica - terapeuta i predloži instrukcije za poboljšanje zdravstvenog stava.

CAPTCHA
captcha
Unesite znakove koe vidite:

Leave a comment

You must be logged in to post a comment.

KASFERO ®
Copyright © 2014 KASFERO
UA-50715495-1